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保险单号码：_________
编号：_________┌──────────┬───────────────────────┐│
投
保
单
位
│
│├──────────┼───────────────────────┤│
被保险人人数
│
人（另附被保险人名单一式三份）
│├──────────┼───────────────────────┤│
被保险人的受益人
│按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据
│├──────────┼───────────────────────┤│
保险金额总数
│人民币
││
│（大写）
│├──────────┼───────────────────────┤│
保
险
费
率
│每年每千元
元
角
│├──────────┼───────────────────────┤│
保
险
费
│人民币
││
│（大写）
│├──────────┼───────────────────────┤│
保
险
期
限
│自
年
月
日零时起
││
│至
年
月
日二十四时止
│├──────────┼───────────────────────┤│被保险人从事主要工种│
│├──────────┼───────────────────────┤│
备
注
│每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额
元。
│└──────────┴───────────────────────┘投保单位（签章）：_________
_________年____月____日
