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编号：_________我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
┌───────────────────────────────────┐│被保险人
│├─────────┬──────┬───┬────────┬─────┤│
标记或发票号码
│保险货物名称│件数
│提单或通知单号次│保险金额
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│├───────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤│运输工具
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│约
启
│赔款偿│
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│
年
月
日
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││（及转载工具）│
│于
运
│付地点│
│├───────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤│运输路线
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│转载│
││
│自
经
到
│地点│
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要保险别：基本险
附加险别
基本险费率
‰附加险费率
‰
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│投保单位签章
││
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││
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│
年
月
日
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