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被保险人：_________
保险单号码：_________本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险┌──┬──┬──┬──┬──┬───┬────┬────┬──┬──┐│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险││名称│
│结构│
│年份│或马力│
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│费
│├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤│
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│├──┴─┬┴──┴──┴──┴─┬─┴─┬──┴─┬──┴┬─┴──┤│航行区域│
│载重吨│
│船籍港│
│├────┴───────────┼───┴────┴───┴────┤│总保险金额：人民币
│保险期限：
个月自
年
月
日零时│├────────────────┤
起
至
年
月
日二十四时止││保险费总数：人民币
│
│├────────────────┼─────────────────┤│特别约定：
│保险公司或代理单位签章
││
│
年
月
日
││
│
│└────────────────┴─────────────────┘经理（副经理）：_________
主管负责人：_________
复核：_________
制单：_________
