推荐阅读：全文 编码: ------------------------------------------------------------- | |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □其他 | | |---------------------------------------------------------| |投| ------------------------------- | | |证件
全文
编码:
-------------------------------------------------------------
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|姓
名:
有效证件类型:□身份证
□军人证
□护照
□其他
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|---------------------------------------------------------|
|投|
-------------------------------
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|证件号码:|
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出生日期:
年
月
日
周岁
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|保|---------------------------------------------------------|
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|性
别:□男
□女
婚姻状况:□已婚
□未婚
□离婚
□丧偶
□其他
与被保险人关系:
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|---------------------------------------------------------|
|人|
-------------
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|住
址:
邮编:|
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电话:
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|资|---------------------------------------------------------|
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|收费地址:
邮编:|
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电话:
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|料|
-------------
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|---------------------------------------------------------|
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|工作单位:
电话:
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|---------------------------------------------------------|
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---------------
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|职业(工种):
兼职:
职业代码:|
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类别:
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|-|---------------------------------------------------------|
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|姓
名:
有效证件类型:□身份证
□军人证
□护照
□出生证
□其他
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|被|
-------------------------------
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|证件号码:|
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出生日期:
年
月
日
周岁
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-------------------------------
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|保|---------------------------------------------------------|
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|性
别:□男
□女
婚姻状况:□已婚
□未婚
□离婚
□丧偶
□其他
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|---------------------------------------------------------|
|险|
-------------
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|住
址:
邮编:|
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电话:
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-------------
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|人|---------------------------------------------------------|
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|工作单位:
电话:
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|---------------------------------------------------------|
|资|
---------------
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|职业(工种):
兼职:
职业代码:|
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类别:
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|料|---------------------------------------------------------|
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|
家庭
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配偶姓名
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|性别|
|出生日期|
年
月
日
|
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|------|--------------------|--|---|----|------------|
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保单
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子女姓名
|
|性别|
|出生日期|
年
月
日
|
|
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|------|--------------------|--|---|----|------------|
|
|
请
|
子女姓名
|
|性别|
|出生日期|
年
月
日
|
|
|
|------|--------------------|--|---|----|------------|
|
|
填写
|
子女姓名
|
|性别|
|出生日期|
年
月
日
|
|-|---------------------------------------------------------|
|受|满期、生存保险金受益人:姓名:
性别:□男
□女
与被保险人关系:
|
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|---------------------------------------------------------|
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-------------------------------
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|益|证件类型:
证件号码:|
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出生日期:
年
月
日|
|
|
-------------------------------
|
|
|---------------------------------------------------------|
|人|身故保险金受益人:姓名:
性别:□男
□女
与被保险人关系:
|
|
|---------------------------------------------------------|
|
|
-------------------------------
|
|资|证件类型:
证件号码:|
|
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|
出生日期:
年
月
日|
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-------------------------------
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|---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人
|
|
|平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。
|
|-|---------------------------------------------------------|
|
|交
别:
□年交
□半年交
□季交
月交
□趸交
|
|
|---------------------------------------------------------|
|
|保费交付方式:□自动转帐:
□自交
□人工收取
|
|投|---------------------------------------------------------|
|
|
-----------------------------------------|
|
|开户银行:
帐号:|
|
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|
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|
|
||
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-----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
|
|利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种):
|
|
|
□抵交保费
□储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理)
|
|
|---------------------------------------------------------|
|事|保险起期:自
年
月
日起
保险期限:□终身
□定期(
年)
交费期:
年
约定领取年龄:
周岁
|
|
|---------------------------------------------------------|
|
|
主
|
投
保
项
目
|
保险金额或份数
|
投
保
档
次
|
标
准
保
费
|
|
|
|-------------|-----------|-----------|---------------|
|项|
险
|
|
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|
元
|
|
|---|-------------------------------------|---------------|
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|
投保项目
|
保险金额
|
保险费
|
投保项目
|
保险金额
|
保险费
|
|
|
|------------|-------|-------|--------|--------|------|
|
|
|
意外伤害保险
|
万元
|
元
|
|
|
|
|
|
|------------|-------|-------|--------|--------|------|
|
|
附
|
意外伤害医疗保险
|
万元
|
元
|
|
|
|
|
|
|
|
|------------|-------|-------|
|
|---|--------|------|
|
|
|
住院医疗保险
|档次:
|
元
|
|
|
|
|
|
|
|
|------------|-------|-------|
|-|---|--------|------|
|
|
|
住院安心保险
|档次:
|
元
|
|
|
|
|
|
|
|
|------------|-------|-------|
|
|---|--------|------|
|
|
|
万寿两全保险
年期
|
万元
|
元
|
|
|
|
|
|
|
|
|------------|-------|-------|--------|--------|------|
|
|
险
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|------------|-------|-------|
|----|--------|------|
|
|
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|
|
|------------|-------|-------|
|----|--------|------|
|
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|---------------------------------------------------------|
|
|
保费合计:(大写)
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
￥
元
|
-------------------------------------------------------------
业务员姓名:
投保单号码:
业务员代码:
险
别:
营
业
部:
暂收收据号:
业务员BP机:
-----------------------------------------------------------
|
|上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中
|
|
|详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告
|
|
|知内容,本公司承担保密义务。
|
|
|-----------------------------------------------------|
|
说
|
序
号
|
说明对象
|
说
明
内
容
|
|
明
|-----|------|----------------------------------------|
|
栏
|
|
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|-----|------|----------------------------------------|
|
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|
|
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|-----|------|----------------------------------------|
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-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
|
特别约定:
|
|
|
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
|
投
|
本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|
|
保
|实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
|
|
声
|
投保人签章:
监护人签章:
被保险人签章:
|
|
明
|
日期:
年
月
日
日期:
年
月
日
日期:年
月
日
|
|
栏
|
|
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司内部作业栏,客户无须填写)
-------------------------------------------------------
|
|1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?
□有
□无
|
|
|
(不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明:
|
|
|
|
|
业
|-------------------------------------------------|
|
务
|2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?
□有
□无
|
|
员
|
若“有”请说明:
|
|
报
|-------------------------------------------------|
|
告
|3.您估计投保人的年收入约为
万元,来源:
|
|
书
|-------------------------------------------------|
|
|4.投保人的家庭财产约
万元。
|
|
|-------------------------------------------------|
|
|业务员声明
|
|
|
所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告
|
|
|知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。
|
|
|营业部经理签名:
业务员代码:
业务员签名:
年
月
日
|
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
|
|
□标准体承保
□次标准体承保
□附加特别约定
□延期
□拒保
□其他
|
|
|------------------------------------------|
|
|
核保要求
|
生调重点
|
核保结论
|
|
核
|
|
|
|
|
保
|
|
|
|
|
意
|------------------------------------------|
|
见
|核准保费:(大写)
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
￥
元
|
|
栏
|
|
|
|
核保人签章:
日期:
|
|
|
|
------------------------------------------------
----------------------------
|
|
|
暂收:
|
|
|
初
审
|
|-----|-----|
|
|
|
复核:
|
|
|-----|--------|-----|-----|
|
|
|
问题件
|
|
|
预
收
|
|
|
|
|
|
|
处理
|
|
----------------------------
编码:A001
健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)
------------------------------------------------------------
|
投保人
|
被保险人
|
|
|-----|------|
询问事项
|
|
有
无
|
有
无
|
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|1.近期体况:
|
|
|
|
最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、
|
|
|
|
眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|2.近期诊治:
|
|
|
|
最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住
|
|
|
|
院或手术建议?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|3.2年内健康检查:
|
|
|
|
过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、
|
|
|
|
CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|4.住院史:过去5年内曾否住院?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|5.过去曾否患有下列疾病?
|
|
|
|
霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾
|
|
|
|
病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病;
|
|
|
|
精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、
|
|
|
|
脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血
|
|
|
|
压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管
|
|
|
|
疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸;
|
|
|
|
慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异
|
|
|
|
常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|
|
|
|
类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性
|
|
|
|
疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|6.身体残障情况:
|
|
|
|
有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅
|
|
|
|
觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|8.妇女栏(女性请填写):
|
|
|
|
①目前是否怀孕,若有,怀孕
周?
|
|
|
|
②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?
|
|
|
|
③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?
|
|
|
|
④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和
|
|
|
|
住院手术?
|
|
|
|
⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|9.少儿栏(2周岁以下填写)
|
|
|
|
①出生时体重
千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?
|
|
|
|
②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎
抽搐、腹泻等疾病?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|10.不良嗜好及过敏史:
|
|
|
|
过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中
|
|
|
|
毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
|
□
□
|13.被保险人有无吸烟习惯?每天
支,约有
年历史。
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
|
□
□
|14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量
|
|
|
|
及历史?)
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
|
□
□
|15.被保险人有无机动车驾驶执照?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|
|
□
□
|16.家族史:
|
|
|
|
被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友
|
|
|
|
病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、
|
|
|
|
性病、艾滋病等遗传性疾病?
|
|-----|------|---------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------|
|身高体重栏:被保险人身高
厘米,体重
千克。
|
------------------------------------------------------------
财务及其他告知
------------------------------------------------------------
|
□
□
|
□
□
|18.有无负债?
|
|-----|-----|----------------------------------------------|
|
万元|
万元|19.每年固定收入约:
|
|-----|-----|----------------------------------------------|
|
|
|20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明)
|
|-----|-----|----------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险?
|
|-----|-----|----------------------------------------------|
|
|
|22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件
|
|
□
□
|
□
□
|
|
|
|
|承保?
|
|-----|-----|----------------------------------------------|
|
□
□
|
□
□
|23.过去有无人身保险金的索赔?
|
----------------------------------
