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病例：喝酒也能喝出肝硬化
老王是个部门经理，吃饭、喝酒、应酬几乎成了他的常规“工作”，四两半斤的白酒根本不在话下，工作日加休息日，一周喝个四五次都算正常。老王年轻时就知道自己有脂肪肝，但他认为脂肪肝既不耽误吃喝，又不影响日常工作，根本不是病，就没当回事。近几年，老王在饮酒、劳累后常感到肝区不适，去检查身体，除了B超提示脂肪肝，还出现了肝功能异常、转氨酶偏高、脾大。但老王自认为脂肪肝就是这样，将医生劝其戒酒的话当耳旁风，继续“转战”在各处酒桌上。近日，已到知天命年龄的老王，时常感到腹胀、乏力明显，尿量减少，医院检查结果让老王觉得五雷轰顶――酒精性肝硬化、肝腹水！
早期肝硬化是各种慢性肝病由肝纤维化向肝硬化发展的早期阶段，而肝硬化是终末期肝病的代名词，是由一种或多种病因长期、反复作用于肝脏形成的弥漫性病变。肝硬化患者以肝功能损害和门静脉高压症为主要表现，一旦出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征等并发症，再想逆转肝硬化，实属不易。要想阻止肝病进展至肝硬化，就必须提早动手，在肝纤维化或早期肝硬化阶段进行干预和逆转。
哪些肝损伤可以让患者最终发生肝硬化
老王是由长期大量饮酒造成肝脂肪变性逐渐加重引起的酒精性肝硬化。另外一种常见的脂肪性肝病是排除了酒精因素之后的脂肪肝，医学上称为非酒精性脂肪性肝病。这部分人群中，绝大部分伴有肥胖、高脂血症甚至2型糖尿病，其中30%为脂肪性肝炎，25%并发肝纤维化，1.5%～8%已发生或即将发生肝硬化。所以，千万不要认为脂肪肝不是病。
引起肝硬化的原因多种多样。我国以病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见，主要包括乙、丙、丁型肝炎病毒感染。其他引起肝硬化的因素，还包括药物和化学毒物引起的中毒性肝损伤，循环障碍（如右心衰竭）导致的瘀血性肝损伤，自身免疫性疾病（自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等）引起的肝损伤，遗传代谢性疾病（肝豆状核变性等），等。
肝损伤怎么就演变成了肝硬化
一旦存在能够引起肝损伤的因素，绝大部分情况下就会出现肝细胞的炎症、变性、坏死。机体必然要去修复这一损伤，修复就包括肝细胞再生与结缔组织（也就是纤维组织）增生。只要原因不去除，这一过程就会循环往复。结缔组织不断增生的结果，就使得患者的肝脏逐步出现肝纤维化、早期肝硬化、肝硬化。肝纤维化、早期肝硬化之间并无严格界限，它们都是各种慢性肝病向肝硬化发展的可逆中间环节，这一过程的快慢视肝脏炎症损伤的程度而定，可短至数月，长至数十年。在这过程中，如果能够及时发现疾病进展并给予针对性治疗，就可以避免发生肝硬化甚至逆转早期肝硬化。
肝纤维化、早期肝硬化能自我感知吗
肝纤维化和早期肝硬化可以无任何症状或症状较轻，缺乏特异性，很难自行判断。一般以易疲倦、体力减退、食欲稍差表现较突出，可伴有腹胀或便秘、肝区隐痛等，症状多为间歇性，劳累后明显。体征表现为面色逐渐晦暗，少数病人可见蜘蛛痣（颜面、上胸部一至数个红色带伪足的斑点）、肝掌（手掌发红）和脾脏轻度肿大，肝功能正常或轻度异常。由于症状轻微，经常被患者忽视而不能及时就医，以致延误病情发展至肝硬化。
诊断肝纤维化和早期肝硬化的指标
主要依靠医生根据组织病理学、影像学及血清生化指标等综合考虑。
组织病理学即肝穿刺活组织检查，目前仍是评价肝纤维化的最理想方法，也是最好的分级标准。缺点是只取很小的一块肝实质，可能出现假阴性；同时由于肝活检是一种有创检查，病人接受程度不高，所以临床上难以重复进行，不利于动态观察肝脏病变发展过程。
影像学检查包括超声、CT和核磁。超声检查以简单、方便、易动态观察和无创伤的优点成为首选检查方法之一。一旦超声检查有变化，比如脾大，可说明肝病进展。缺点是不能量化，需要依赖检查者的经验。肝脏瞬时弹性成像（Fibroscan）技术提供了组织软硬度的定量信息，具有较高的准确性及特异性。但它受肝细胞炎症、水肿、肝脏血管充血、肥胖等因素影响，因此在检查时应减少这些因素的影响。肝脏CT和核磁检查适用于肝硬化的诊断，但对肝纤维化的敏感性和特异性较低，费用较高。
血清生化方面的直接指标主要包括透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原等，其中HA在诊断肝纤维化方面有较高的灵敏性及特异度，但其易受自身代谢及分泌的细胞因子影响。间接指标主要包括血小板计数（PLT）、γ一球蛋白、凝血酶原时间（PT）、谷丙转氨酶、胆红素等。但都缺乏特异性，对判定肝纤维化程度的价值有限。
蛋白质组学和糖组学处于起步阶段，且很多结论来自基础研究，尚未推广应用。
如何逆转肝纤维化和早期肝硬化
现代各项研究已经证实，肝纤维化甚至早期肝硬化是可以被逆转的。这主要包括消除病因治疗、抗纤维化治疗、中医中药治疗。这些方法需在医生的指导下综合运用。
首先，针对病因的治疗是必要且有效的，而且治疗越早进行效果越好。戒酒、有效的抗病毒治疗、中止毒物进入体内、免疫抑制治疗可使酒精性肝病、乙型肝炎与丙型肝炎、中毒性肝损伤、自身免疫性肝炎患者的肝组织病理学得以改善。例如乙型肝炎患者抗病毒治疗1年，其组织学肝纤维化的改善率可超过50%，与未接受抗病毒治疗患者相比，接受治疗患者的肝硬化并发症、肝癌和肝脏相关死亡风险等发生率均显著减少。
其次为抗纤维化治疗，主要有抑制肝脏炎症，保护肝细胞；抑制肝星状细胞的活化；抑制细胞外基质合成，促进细胞外基质降解；基因治疗。虽然有些方法还处于试验阶段，但已取得了一些令人欣慰的成果。
中医药治疗肝纤维化大体上有辨证分期分型论治、基本方加减论治、中成药治疗三种。主要策略是活血化瘀和扶正补虚。中药治疗在改善症状和提高患者生存质量方面与西药相比有显著优势，可以明显提高临床疗效。
温馨提示
肝纤维化、早期肝硬化是发展至肝硬化的必经可逆阶段。患者的定期随访和监测变得极为重要。通过最初、后续评估，在全面了解患者病情的基础上，制定合理的随访、监测策略，这不仅对判断患者的预后、评估可能的风险具有重要价值，而且对采取正确治疗决策有重要指导意义。建议患者每3个月随访一次。
李雪梅 副教授
首都医科大学附属北京佑安医院慢病管理中心主任，主任医师，副教授。临床工作中主要研究方向为肝病的诊断、鉴别、危重症的抢救以及病毒性肝炎的抗病毒治疗、肝病的营养支持、肝病合并糖尿病的诊断治疗、肝病患者的慢病管理等。
门诊时间：
周一下午 脂肪肝门诊
周二上午 慢病管理中心慢病随访专家门诊
周五上午 慢病管理中心慢病随访专家门诊
