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尊敬的_________老师:
您好!
我是______年级______班的学生______,因为_____________________,需要请假(时间)从______到______,去往地点_________,请假期间有效联系方式:_________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全,在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下,恳请您批准,谢谢!
班主任意见 :_________
班主任签名 :_________
学生本人签名:_________
201____年____月____日