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_________年_________月_________日
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本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有││月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货││人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路││货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。
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起运地：_________；提出日期：_________年_________月_________日；编号：_________
提计划单位：_________；地址：_________；电话：_________
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│到达港│
换装港（地）│收│
托运量
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核定量
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货名
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├───┬───┤货├──┬──┼──┬──┤备
注││
│（地）│第
一│第
二│人│重量│体积│重量│体积│
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托运人（签章）：_________
承运人（签章）：_________
附件
1．补充计划使用此表，加盖红色“计划外”字样。2．规格：长14厘米，宽23厘米。
