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本表经承运人签盖运输合同专用章││后，具有月度运输合同效力，有关承运││人与托运人，收货人之间的权利、义务││关系和责任界限，按《水路货物运输规││则》及运杂费用的有关规定办理。
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货物于_________年_________月_________日集中于_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
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船名
│
│航次│
│起运港│
│到达港│
│├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤│第一接转船名│
│航次│
│第一换装港│
│到达日期│
收货人
│├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）││第二接转船名│
│航次│
│第二换装港│
│章）
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│├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤│发│
│
│
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│托运人确定│计费重量│
│
│
│
应收费用
││货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤│符│名│数│装│值│重│体积
│重量│体│级│率│额│项│第│第│第││号│
│
│
│
│量│
│（吨）积│
│
│
│目│一│二│三││
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│段│段│段││
│
│
│
│
│吨│
M
│
│m3│
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│
├─┼─┼─┼─┤├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│
│
│
││
│
│
│费│
│
│
│├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤│
│
│
│装│
│
│
│├─┼─┼──────────────────────┤船│
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│
││
│
│
│费│
│
│
│├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤│
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│
│
│
│
│
│├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤│
│
│
│
│
│
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│├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤│合计
│
│
│
│
│
│├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤│
运到期限（或约定）
│托运人
│总│
│
│
│├─┬──────────────┤公章）
月
日
│计│
│
│
││特│
├─────────┼─┴─┼─┴─┤│约│
│承运日期
│核算员│
││事│
│
├───┼───┤│项│
│起运港承运人章
│复核员│
│└─┴──────────────┴─────────┴───┴───┘
