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文号：工商个字［19］第
号
编号：
个体工商户申请歇业登记表
申请人签名＿＿＿＿＿＿＿＿
（经营者）
营业执照编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿
档案编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
歇业日期
年
月
日
中华人民共和国国家工商行政管理局制
歇业原因
缴税费情况
债务清理情况
工商行政管理所意见
签字：
年
月
日（公章）
县级工商行政管理局意见
签字：
年
月
日（公章）
执照编号：
字第
号
营业执
副本数：
份
照注销
注销经手人：
注销时间：
年
月
日
收缴印章
枚
备注
