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贯彻落实《中华人民共和国食品卫生法》、《学校卫生工作条例》等卫生法律和上级有关食品卫生安全工作的规定，切实维护广大师生的合法权益，保障学生身心健康，服务教育教学工作，学校与食堂工作人员签订食堂食品卫生安全工作责任状。
一、学校食堂食品的卫生安全，学校将定期或不定期排查食品卫生安全隐患。
二、食堂工作人员必须持有健康证上岗，确保生产生活安全。
三、加强食品卫生管理，坚决杜绝“三无”食品进入食堂。加强食品及相关原料的存储管理：防虫防鼠咬；防霉烂变质；食品保管专人专房；食品用具按时消毒；水池及时加盖；严禁无关人员擅自进入学校食堂，严防中毒和投毒事故发生。
四、按时上班，上班时间内，工作人员不准喝酒、打牌、带小孩、织毛衣。未经许可，不准擅自留人就餐。
五、加强食品采购登记：采购入库时，要登记货物的名称、数量、生产日期、出厂日期、保质期限，并向供货商索取卫生许可证、产品检验单复印件，逐项验收、签名。
六、采购的蔬菜保质保鲜，库房的菜、物每天清查一次，变质、霉烂的及时处理。
七、加强食堂卫生管理，做到“三无”：无鼠、无蟑螂、无苍蝇，地面、墙壁、灶台、门窗、排气扇无灰尘、无油渍。
八、检查验收不合格，按规章制度和工作岗位责任处罚。如发生重大事故，则追究负责人和当事人的经济或法律责任。
校 长 ： 食堂工作人员：
年 月 日 年 月 日
