推荐阅读：摘要：心力衰竭在临床心血管系统中，属一组复杂症候群，有较高发病率，治疗以去除诱因，对心力衰竭状态控制为目的，药物为主要治疗手段，对合理有效的药物选择，为临床研究的重点。本次就β-受体阻滞剂、强心利尿剂、ACEI类药物、AngⅡ受体拮抗剂展开探讨。
摘要：心力衰竭在临床心血管系统中，属一组复杂症候群，有较高发病率，治疗以去除诱因，对心力衰竭状态控制为目的，药物为主要治疗手段，对合理有效的药物选择，为临床研究的重点。本次就β-受体阻滞剂、强心利尿剂、ACEI类药物、AngⅡ受体拮抗剂展开探讨。
关键词：心力衰竭；药物；研究进展
心力衰竭有十分复杂的发病机制，是临床各种心血管疾病终末阶段，由心脏泵血功能出现较大程度下降，促使心排血量减少，对组织代谢无法满足，影响心脏射血功能，进而形成恶性循环，促使心脏功能衰竭所致。主要诱发心力衰竭的病因包括肺动脉高压、高血压、甲亢、心肌梗死等。总结病发特点，合理选择治疗药物是临床研究的重点，本次就此展开论述。
1 病理机制
心脏负担加重时，首先激活交感神经系统，对血流动力学造成影响，促使过多的肾素分泌，引发心脏局部组织及全身肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，进一步增强了交感神经兴奋性，并过度激活其他神经内分泌因子，进而导致恶性循环，造成心力衰竭。多项研究表明，对神经激素-细胞因子激活加以阻滞，将慢性心衰与心肌重构的恶性循环阻断，是心力衰竭治疗的重点。
2 药物概括
2.2 β-受体阻滞剂 针对心衰生理、病理过程中的血中儿茶酚胺类浓度增加，交感活性增强，应用β-受体阻滞剂，可发挥对抗效果，故可对交感激活诱导心衰的恶性循环阻断。对β-受体阻滞剂临床作用展开分析，包括延缓心力衰竭进展，对心室功能不全加以逆转，一般先用小剂量，渐增加，至患者可耐受量。此药对心室功能的改善效果需数月才可显现，而可发挥较快的降低猝死效果[4]。β-受体阻滞剂通常在心衰代偿早期应用，可使预后最大程度的改善。目前，比索洛尔、布新洛尔、美托洛尔应用最为广泛。在β-受体阻滞剂应用前，需对患者合并用药情况、伴随疾病情况充分掌握，特别是对基础心力变化加强观察，哮喘、窦性心动过缓者，此类药物不宜应用。而对于有消化道溃疡、慢性胃炎需取抑酸药物长期口服的老年心衰患者，抑郁药物可使β-受体阻滞剂含有的血药浓度增加。
2.3 RAAS拮抗药物 RAAS和交感在心衰发生时，呈过度激活状态，早期可对心脏供血功能代偿性改变，持续长期兴奋，使心肌耗氧量增加，在一定程度上加快了心肌出现死亡的进程；RAAS是重要的调节心脏功能及结构的系统，在心室重构和慢性心功能不全发生、发展中参与[5]。在RAAS中，醛固酮（ALD）和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是主要神经体液因子。ALD和AngⅡ可在间质细胞和心肌细胞直接作用，对慢性心功能不全信号启动，使心肌成纤维细胞增殖、心肌细胞肥厚得以诱导，促胶原合成[6]。此外，经实践表明，AngⅡ对血管具强烈收缩效果，ALD经排钾保钠，诱导水钠潴留，或通过释放其他神经体液因子，或刺激其相关活性，进而诱导心室后负荷增加，或使原负荷增加状态加重，最终引发心肌细胞间质纤维化、凋亡、肥大[7]。对RAAS拮抗的药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、AngⅡ受体阻滞剂（SRB）、醛固醇受体拮抗剂等。其中ACEI是重要的降低心衰临床病死率药物，可对神经内分泌因子出现的异常状况调节，促使血管扩张，达到心脏前后负荷降低的目的，为治疗心衰的基石[8]。针对心功能Ⅰ-Ⅳ级病例，ACEI建议可长期应用，除非患者不能耐受或存在禁忌证时，可改用其他药物。而ARB可对AngⅡ受体直接阻断，但不具备对缓激肽系统抑制的效果。理论上，取ARB联用ACEI，可更强的对RAAS阻断，但Ontarget研究示，两种药物联用，可诱导严重不良反应，影响患者预后。肾素抑制剂对RAAS的阻断可从源头开始，可将RAAS活性彻底阻断，就理论角度而言，在对心衰逆转方面，较ARB或ACEI更占优势。阿利吉仑可用于对高血压治疗，为第一个经美国食品与药品管理局批准的肾素抑制剂。阿利吉仑可联用ARB或ACEI，相较ARB或ACEI单用，可提高对RAAS的阻断效果，促使血浆肾素水平降低，使血压得到更稳定控制。
经ACEI治疗的心衰患者，醛固酮浓度在一段时间后，会出现重新升高，被定义为醛固酮逃逸现象，取醛固酮受体拮抗剂加用，才可对醛固酮对机体的有效作用拮抗[9]。目前尚不明确此现象原因，可能机制为：醛固酮在血管紧张素非依赖途径产生，如脑、心、血管等产生途径等。
2.4 中医药 中医认为，心衰病位在心，但非在心局限，可涉及五脏，心气虚为本，水饮、血虚为标，故强调辨证论治，应用益气活血、温阳利水等方法治疗，常用中药有复方丹参、参麦、鱼腥草素等，效果较理想[10]。
2.5 衰竭心肌能量代谢重构 如左尼卡汀、曲美他嗪等，可使循环脂肪酸水平降低，对脂肪酸的摄取抑制，并抑制脂肪酸可能出现的氧化，对葡萄糖的代谢起到促进效果，进而改善心功能。
2.6 新型血管扩张药 如脑钠肽，可维持心脏泵血功能，抑制心肌纤维化，逆转心室重构，扩张肾小球相关入球小动脉，发挥利钠排钾，起到对疾病治疗的作用。
3 小结与展望
目前针对心衰的治疗模式，已有根本性转变，传统的扩血管、利尿、强心仅对临床症状改善，而β-受体阻滞剂、ACEI可在一定程度上改善预后，但仍有较高的致残、致死率，优化心肌能量代谢药物，治疗前景较明确，可使心肌机械功能改善，对心衰发展延缓，可作为新的治疗心衰的策略。
参考文献：
