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| 姓 名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 民族 |
| 籍贯 |
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| 入团时间 |
| 递交入党申请书时间 |
| 确定为入党积极分子 时 间 |
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| 获党校结业证时间 |
| 现任职务 |
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| 奖惩情况(奖励含中学以来获奖学金和其他各种荣誉等) |
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| 团支部意见： （要求客观全面反映推荐对象的优点与不足） | 团支部书记（签名） 年 月 日 | |||||||||||
| 分 团 委 意 见 | 分团委书记（签名或盖章） 年 月 日 | |||||||||||
| 备注 |
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