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经查，收养人性别国籍
出生日期身份证件号
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出生日期身份证件号
与被收养人性别国籍
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曾于 年 月 日在
办理(收养登记/解除收养登记)
登记证字号
出证机关
年 月 日
注：本证明不能作为当事人现在收养状况的证明。
