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XX市卫生局:
本店位于XX大道XX三街对面路北，负责人丁XX，经营使用面积30平方米，经营项目：北京烤鸭，从业人员已取得健康证明、卫生知识培训合格证明。我店有健全的卫生制度，设有专职的卫生管理人员。
我店有健全的卫生管理制度并且落实到位，严格控制污染尖源，有良好的采光，地面墙壁明亮、整洁、空气流通，卫生条件好，防蝇、防尘、防鼠设施齐全。现特申请办理XX年度卫生许可证，望贵局给予办理。
申请人：丁XX
XX年XX月XX日
