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XXX公安局：
我是XXX的XX,XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治疗（或哺乳等），根据XXXXXX规定，特向贵局申请XXXXX，
申请人（具保人）：xxxx
另外你要在填一份保外就医取保书
罪犯保外就医取保书
我住在_______，单位及职业________，我与XXX__________是_____关系。罪犯_________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。
此致
____________看守所
具保人__________（签名或盖章）
被保人__________（签名或盖章）
年
月
日
篇二：保外就医申请书
公安局看守所：
我叫xxxx、原籍陕西省潼关县太要村，是陕西省潼关县太要村农民。xxx年10月14日市中级人民法院分院以贩卖毒品罪、判处我有期徒刑10年。
20XX年2月25日看守所将我投送到监狱，监狱因我右上肢及下肢烧伤后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日经xxxxxxxx中级法院司法鉴定中心进行鉴定证实我身体大面积烧伤、生活
不能完全自理。20XX年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羁押为由，报请xxxxxxxxxx中级法院分院对张永奇监外执行，xxxxxxxxx市中级人民法院分院于2000年5月30日作出暂予监外执行决定
书对我监外执行。
20xx年2月27日看守所依据x省林区中级人民法院下发的收监执行决定书将我收监。20xx年x月xx日ccc看守所将我留所服刑。2005年12月9日经司法鉴定中心再次鉴定为右上肢肘腕关节屈曲僵硬固定，功能完全丧失，伤残等级为五级伤残。劳动
能力丧失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于长时间
的关押，我身体健康情况越来越差、痔疮发作比较利害，被烧伤的皮肤经常瘙痒、有时一挠趟血化脓，为此特向看守所申请保外就医。
此致
保外就医申请人：xxx
xx年xx月xx日
