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人身保险个人投保单

发布人: 谜语网 发布时间:2015-07-08 字体: | | 打印文章

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编码:

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|姓

名:

有效证件类型:□身份证

□军人证

□护照

□其他

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|---------------------------------------------------------|

|投|

-------------------------------

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|证件号码:|

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出生日期:

周岁

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|保|---------------------------------------------------------|

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|性

别:□男

□女

婚姻状况:□已婚

□未婚

□离婚

□丧偶

□其他

与被保险人关系:

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|人|

-------------

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|住

址:

邮编:|

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电话:

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|资|---------------------------------------------------------|

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|收费地址:

邮编:|

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电话:

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|料|

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|---------------------------------------------------------|

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|工作单位:

电话:

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|---------------------------------------------------------|

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|职业(工种):

兼职:

职业代码:|

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类别:

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|姓

名:

有效证件类型:□身份证

□军人证

□护照

□出生证

□其他

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|被|

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|证件号码:|

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出生日期:

周岁

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|保|---------------------------------------------------------|

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|性

别:□男

□女

婚姻状况:□已婚

□未婚

□离婚

□丧偶

□其他

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|---------------------------------------------------------|

|险|

-------------

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|住

址:

邮编:|

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电话:

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|人|---------------------------------------------------------|

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|工作单位:

电话:

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|---------------------------------------------------------|

|资|

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|职业(工种):

兼职:

职业代码:|

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类别:

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|料|---------------------------------------------------------|

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家庭

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配偶姓名

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|性别|

|出生日期|

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|------|--------------------|--|---|----|------------|

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保单

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子女姓名

|

|性别|

|出生日期|

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|------|--------------------|--|---|----|------------|

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|

子女姓名

|

|性别|

|出生日期|

|

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|------|--------------------|--|---|----|------------|

|

|

填写

|

子女姓名

|

|性别|

|出生日期|

|

|-|---------------------------------------------------------|

|受|满期、生存保险金受益人:姓名:

性别:□男

□女

与被保险人关系:

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|

|益|证件类型:

证件号码:|

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出生日期:

日|

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|人|身故保险金受益人:姓名:

性别:□男

□女

与被保险人关系:

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|资|证件类型:

证件号码:|

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出生日期:

日|

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|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人

|

|

|平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。

|

|-|---------------------------------------------------------|

|

|交

别:

□年交

□半年交

□季交

月交

□趸交

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|---------------------------------------------------------|

|

|保费交付方式:□自动转帐:

□自交

□人工收取

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|投|---------------------------------------------------------|

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|开户银行:

帐号:|

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|保|---------------------------------------------------------|

|

|利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种):

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|

□抵交保费

□储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理)

|

|

|---------------------------------------------------------|

|事|保险起期:自

日起

保险期限:□终身

□定期(

年)

交费期:

约定领取年龄:

周岁

|

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|---------------------------------------------------------|

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|

保险金额或份数

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|-------------|-----------|-----------|---------------|

|项|

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|---|-------------------------------------|---------------|

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|

投保项目

|

保险金额

|

保险费

|

投保项目

|

保险金额

|

保险费

|

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|------------|-------|-------|--------|--------|------|

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|

意外伤害保险

|

万元

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|

|

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|

|------------|-------|-------|--------|--------|------|

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|

意外伤害医疗保险

|

万元

|

|

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|

|------------|-------|-------|

|

|---|--------|------|

|

|

|

住院医疗保险

|档次:

|

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|

|

|

|

|------------|-------|-------|

|-|---|--------|------|

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|

|

住院安心保险

|档次:

|

|

|

|

|

|

|

|

|

|------------|-------|-------|

|

|---|--------|------|

|

|

|

万寿两全保险

年期

|

万元

|

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|------------|-------|-------|--------|--------|------|

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|------------|-------|-------|

|----|--------|------|

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|------------|-------|-------|

|----|--------|------|

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|

保费合计:(大写)

|

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业务员姓名:

投保单号码:

业务员代码:

别:

部:

暂收收据号:

业务员BP机:

-----------------------------------------------------------

|

|上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中

|

|

|详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告

|

|

|知内容,本公司承担保密义务。

|

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|-----------------------------------------------------|

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|

说明对象

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|

特别约定:

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|

本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|

|

|实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

|

|

|

投保人签章:

监护人签章:

被保险人签章:

|

|

|

日期:

日期:

日期:年

|

|

|

|

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......................................................................................................................

(公司内部作业栏,客户无须填写)

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|

|1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?

□有

□无

|

|

|

(不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明:

|

|

|

|

|

|-------------------------------------------------|

|

|2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?

□有

□无

|

|

|

若“有”请说明:

|

|

|-------------------------------------------------|

|

|3.您估计投保人的年收入约为

万元,来源:

|

|

|-------------------------------------------------|

|

|4.投保人的家庭财产约

万元。

|

|

|-------------------------------------------------|

|

|业务员声明

|

|

|

所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告

|

|

|知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。

|

|

|营业部经理签名:

业务员代码:

业务员签名:

|

-------------------------------------------------------

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|

|

□标准体承保

□次标准体承保

□附加特别约定

□延期

□拒保

□其他

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核保要求

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生调重点

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核保结论

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|核准保费:(大写)

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核保人签章:

日期:

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暂收:

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复核:

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问题件

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处理

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编码:A001

健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)

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投保人

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被保险人

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|-----|------|

询问事项

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|1.近期体况:

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|

最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、

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|

|

眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|

|-----|------|---------------------------------------------|

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|

|2.近期诊治:

|

|

|

|

最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住

|

|

|

|

院或手术建议?

|

|-----|------|---------------------------------------------|

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|

|3.2年内健康检查:

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|

|

|

过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、

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|

|

|

CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?

|

|-----|------|---------------------------------------------|

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|

|4.住院史:过去5年内曾否住院?

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|-----|------|---------------------------------------------|

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|

|5.过去曾否患有下列疾病?

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|

|

霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾

|

|

|

|

病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病;

|

|

|

|

精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、

|

|

|

|

脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血

|

|

|

|

压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管

|

|

|

|

疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸;

|

|

|

|

慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异

|

|

|

|

常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|

|

|

|

类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性

|

|

|

|

疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。

|

|-----|------|---------------------------------------------|

|

|

|6.身体残障情况:

|

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|

有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅

|

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|

|

觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?

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|-----|------|---------------------------------------------|

|

|

|7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应?

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|-----|------|---------------------------------------------|

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|

|8.妇女栏(女性请填写):

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|

①目前是否怀孕,若有,怀孕

周?

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|

②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?

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|

|

|

③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?

|

|

|

|

④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和

|

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|

住院手术?

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|

⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)?

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|9.少儿栏(2周岁以下填写)

|

|

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|

①出生时体重

千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?

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|

②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎

抽搐、腹泻等疾病?

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|

|10.不良嗜好及过敏史:

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|

|

过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中

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|

|

|

毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史?

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|

|

|11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等?

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|-----|------|---------------------------------------------|

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|

|12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好?

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|-----|------|---------------------------------------------|

|

|

|13.被保险人有无吸烟习惯?每天

支,约有

年历史。

|

|-----|------|---------------------------------------------|

|

|

|14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量

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|

及历史?)

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|15.被保险人有无机动车驾驶执照?

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|16.家族史:

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|

被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友

|

|

|

|

病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、

|

|

|

|

性病、艾滋病等遗传性疾病?

|

|-----|------|---------------------------------------------|

|----------------------------------------------------------|

|身高体重栏:被保险人身高

厘米,体重

千克。

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财务及其他告知

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|18.有无负债?

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万元|

万元|19.每年固定收入约:

|

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|

|20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明)

|

|-----|-----|----------------------------------------------|

|

|

|21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险?

|

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|

|

|22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件

|

|

|

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|

|

|

|承保?

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|-----|-----|----------------------------------------------|

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|

|23.过去有无人身保险金的索赔?

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