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医院意见调查表

发布人: 谜语网 发布时间:2015-07-06 字体: | | 打印文章

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尊敬的女士:

您好!我院为提高医疗服务品质,营造更好的医疗服务环境,请您利用几分钟的时间填写这份问卷,以提供我们改进的方向。以下问题,请您根据本次就诊的感受作答,不要有任何顾虑,在您认为合适的答案内打“√”,谢谢您的合作与支持。

一、就医背景:

1、请问您是初次来我院看病吗?□是□否

2、请问您就诊的科室是?()

3、您如何知道我们医院的?□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□其它

一、医院环境设施方面:很满意满意可以接受不满意

1、医院空间宽敞,没有拥挤情形□□□□

2、空气调节适中,光线明亮□□□□

3、医院布置整洁,舒适□□□□

4、等候坐椅舒适,座位足够□□□□

5、有清楚明确的指示牌□□□□

6、诊疗室及诊疗器干净□□□□

7、医院洗手间干净、清洁□□□□

8、医院地板、过道干净□□□□

9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□

10、其它(请说明)__________________________________________________

三、等候时间方面:非常短很短可以接受太长

1、您在等候看病的时间□□□□

2、医师为您看病的时间□□□□

3、若有检查(验),您等候报告结果的时间□□□□

4、您等候领药的时间□□□□

5、其它(请说明)__________________________________________________________

四、服务态度方面:(您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面)

非常好很好可以接受差

1、导诊的服务态度_______________________□□□□

2、医生的服务态度_______________________□□□□

3、输液室护士的服务态度_________________□□□□

4、手术室护士服务态度___________________□□□□

5、b超室医生的服务态度_________________□□□□

6、治疗室医生的服务态度_________________□□□□

7、检验人员的服务态度___________________□□□□

8、药房工作人员服务态度_________________□□□□

9、其它(请说明)__________________________________________________________

(谢谢您填写到此,请接反面)

五、医疗过程:很满意满意可以接受不满意

1、医师检查及解释病情情况□□□□

2、医师的专业能力□□□□

3、医师尊重个人隐私□□□□

4、其它(请说明)________________________________________________________

六、服务结果:

1、当您抱怨时,立刻得到合理的处理□是□不是

2、您对我院服务的整体感觉□非常好□好□一般□很差

3、药剂服用方法说明清楚□非常清楚□可以接受□勉强知道□不清楚

4、其它(请说明)_________________________________________________________

七、收费方面:便宜可以接受贵了

1、我们医院的药价□□□

2、我们医院的治疗费□□□

3、我们医院的检查费□□

4、我们医院的手术费□□□

5、其它(请说明)__________________________________________________________

八、其它:

1、您对我们医院的整体感觉?

□非常满意□比较满意□一般□勉强可以□不满意

2、当有亲友需要医疗服务的话,您愿意介绍我们医院吗?

□愿意□不愿意□不一定□其它(请说明)_____________

3、您对我们医院的其他宝贵意见:________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4、如果您方便,请留下您的联系方式:__________________________,以便于我们对您提出的意见及时回复;同时,我们会对您的个人信息保密,祝您身体健康, 谢谢!

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